Atualmente, de acordo com o art. 10, II, da Lei 9656/98, as cirurgias plásticas com fins puramente estéticos estão excluídas da cobertura dos planos de saúde. Cirurgias dessa natureza só são permitidas nas hipóteses em que “visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017)”
No caso de cirurgia plástica pós-bariátrica, o procedimento de remoção de pele não é de caráter exclusivamente estético, é também uma necessidade dos pacientes, uma vez que “a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano”.
Dessa forma é coerente que os planos de saúde, os quais são obrigados a custear cirurgia bariátrica, atuem nos procedimentos reparadores que propiciem a recuperação completa do paciente. Ademais, tal procedimento só é realizado quando houver indicação de médico e não no simples desejo do indivíduo.
Diante da existência de recomendação médica, “[...] não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades [...].”
Além disso, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde, em regra, é capaz de ensejar danos morais, visto que “agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual”.
Ou seja, é cristalino o direito de o beneficiário do plano de saúde postular judicialmente quando lhe for negada a realização da cirurgia na via administrativa.
Fonte: RESP nº 1.757.938 - DF
SIGA-NOS