No caso julgado, o paciente ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais em face da operadora, alegando ser beneficiário do plano de saúde administrado por ela, e estar em tratamento de câncer de tireoide, tendo seu médico indicado o uso do medicamento “Nivolumab” (Opdivo).
O autor da ação sustentou que, após a aplicação de quatro doses do referido medicamento, o plano de saúde negou continuidade ao tratamento, sob a justificativa de que este possuía caráter experimental, não fazendo parte do rol de procedimentos determinados pela agência reguladora (ANS), e que o contrato estabelecia expressamente os limites da cobertura, cujas cláusulas foram detalhadamente esclarecidas ao paciente, com as quais anuiu.
A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a prestadora ao integral custeio de todo e qualquer tratamento médico prescrito ao autor.
Em sede recursal, o Tribunal de Justiça de São Paulo, com o fundamento de que a conduta da prestadora de serviços implicou na concreta inutilidade do negócio protetivo e desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito, que se evidencia na desigualdade material de poder, negou provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora e deu provimento à apelação adesiva interposta pelo paciente, de modo a condenar a operadora também ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Em novo recurso, interposto ao Superior Tribunal de Justiça, a Ministra Relatora Nancy Andrighi fez constar na decisão que “as operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os tratamentos ou medicamentos experimentais, principalmente quando recomendados pelo profissional médico".
Inclusive, mencionou que, conforme orientação das duas Turmas de Direito Civil da Corte Superior: É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
E não poderia ser diferente, pois, do contrário, a prestadora de serviços estaria autorizada a questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato.
Por fim, a Relatora aludiu que a ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC)”.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):
AgInt no AREsp 1.573.008/SP
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